1例艾滋病非典型表现引发的思考
孟文霞, 蒋李懿, 赖艳群, 姚艳梅
南方医科大学口腔医院黏膜科 广州 510280

[通信作者] 孟文霞,博士,副主任医师,Email:37709882@qq.com

·专家简介·

孟文霞,南方医科大学口腔医院副主任医师,硕士研究生导师,2011年毕业于四川大学华西口腔医学院,获博士学位,现任中华口腔医学会广东省黏膜病专业委员会委员,广东省牙周病专业委员会委员。主要从事口腔黏膜癌变和癌前损害的临床及研究工作。主持或者参与国家以及省部级课题8项,已发表国内外相关专业学术论文20余篇,其中第一作者SCI论文4篇,目前为《口腔疾病防治》《中国医学科学院学报》等杂志审稿专家。

[作者简介] 孟文霞,博士,副主任医师,Email:37709882@qq.com

摘要

本文报道了1例以复发性口腔溃疡和红斑型念珠菌病为主要口腔表现的人类免疫缺陷病毒感染患者,并对其首次就诊时造成误诊的可能原因进行分析,以期能为临床工作带来更多的启示。

关键词: 人类免疫缺陷病毒; 复发性口腔溃疡; 红斑型念珠菌病
中图分类号:R781.5+9    文献标志码:B      
Thinking on a case of atypical performance of acquired immure deficiency syndrome
Meng Wenxia, Jiang Liyi, Lai Yanqun, Yao Yanmei
Dept. of Oral Medicine, Stomatological Hospital, Southern Medical University, Guangzhou 510280, China
Abstract

This article reported about a patient with acquired immune deficiency syndrome and recurrent aphthous ulcers. Possible reasons of misdiagnosis were also discussed.

Keyword: human immunodeficiency virus; recurrent aphthous ulcer; erythematous candidosis

[编者按] 艾滋病是由人类免疫缺陷病毒(HIV)所致的慢性传染性疾病, 患者常因口腔内首先出现症状而就诊口腔科, 对于口腔医生来说, 不仅要了解HIV感染后的常见口腔表现, 对其少见口腔病损更应提高警惕, 这不但有助于早期发现病例, 对避免误诊和交叉感染都有着重要的临床意义。

与人类免疫缺陷病毒(human immunodefici-ency virus, HIV)和艾滋病相关的口腔表现形式多样, 口腔黏膜上最常见的是念珠菌感染, 患者常合并明显的免疫功能低下, 体重降低等全身症状。本文报道了1例主诉复发性口腔溃疡而就诊的患者, 并结合文献对其误诊原因进行了分析。

1 病例资料

患者, 女, 50岁, 以舌部长溃疡2周未愈于2015年5月于南方医科大学口腔医院黏膜科就诊, 否认发烧史, 否认身体其他不适症状。现病史:近期内口腔反复出现溃疡, 且溃疡期间有服用消炎药史。初诊时检查:舌背正中及右下唇见2个深大溃疡, 边缘较韧, 大小为5~6 mm, 舌背丝状乳头萎缩, 黏膜光滑, 伴有少量可拭去白色假膜。血常规检查结果:白细胞3.33× 109 L-1, 血红蛋白88 g· L-1, 红细胞计数2.85× 1012 L-1, 红细胞平均体积99.9 fL, 淋巴细胞绝对值及淋巴细胞百分数均在正常范围内。

初步诊断:1)萎缩性舌炎(贫血相关性); 2)重型口疮。

对应治疗:给予沙利度胺 50 mg(每日1次, 口服)+复合维生素B(每日3次, 口服)+局部抗真菌用药2.5%碳酸氢钠含漱、含服氟康唑50 mg(每日1次, 口服)+氨来呫诺涂剂, 药量均为1周。嘱其1周后复诊。

1周后复诊:病情已明显好转, 口内溃疡基本愈合, 舌背白色假膜及充血不明显, 但仍见明显丝状及菌状乳头萎缩, 光滑无舌苔。考虑舌乳头萎缩及复发性口腔溃疡与全身贫血相关, 遂建议其血液内科进一步治疗贫血, 黏膜治疗用药物进一步减量:沙利度胺25 mg(每日1次, 口服), 复合维生素B及碳酸氢钠继续使用, 并加入甘草锌颗粒及康复新液。所用药量为1周。

2个月后, 患者因再次复发严重的溃疡, 疼痛难忍随来就诊, 有自行口服消炎药史。专科检查(图1):上腭及舌部、双颊见不规则充血面, 少量可拭去假膜。14对应前庭沟区见5 mm× 3 mm大小溃疡。

图 1 第二次就诊时的口内表现
A:右上前庭沟区溃疡; B:舌丝状乳头萎缩; C:右颊部不规则红色斑块伴少量可拭去假膜; D:左颊不规则红色斑块; E:上腭大面积红色斑块。
Fig 1 Oral images of second visit

第二次就诊诊断:1)口腔白色念珠菌感染; 2)复发性口腔溃疡; 3)HIV待排。

对应治疗:建议患者勿滥用消炎药并排查HIV, 仅给予局部止痛及抗真菌药物。

检查结果:筛查HIV(+)(CD4+T淋巴细胞计数:CD4绝对计数62个· μ L-1), 丙肝(-), 梅毒(-), 胸片未见明显异常, 肝肾功正常, 尿常规正常, 血糖正常, 常规内脏B超未见异常。

患者于传染病院住院后全身给予拉米夫定、依非韦伦、替诺福韦酯抗病毒治疗, 复方磺胺甲恶唑抗感染及对症支持治疗后, 口腔内复发溃疡明显得到控制。

2 讨论

HIV常见的口腔表现有真菌感染、病毒感染、细菌感染引起的坏死性溃疡性牙龈炎与牙周炎、恶性肿瘤如卡波济肉瘤、非何杰金淋巴瘤及口腔癌等。其他不明原因引起的HIV相关口腔表现, 如复发性阿弗他溃疡、涎腺疾病、血小板减少性紫癜、脂溢性皮炎等均可伴发于HIV患者中[1, 2]

口腔相关念珠菌病在HIV感染患者中有较高的发病率, 其中以假膜型念珠菌病为多见, 红斑型次之。有研究[3]发现, 牙周疾病可增加HIV患者口腔内念珠菌感染的概率。复发性口腔溃疡的发生率在HIV感染患者中有无增加, 目前国内外报道不一[4]。与普通复发性阿弗他溃疡相比, HIV患者溃疡更深、更大、更痛、周期较长。患者常常伴有发热、咳嗽、体重下降、肺部感染等其他全身症状。本病例中患者同时伴有红斑型念珠菌病及复发性口腔溃疡2种类型, 且全身状况基本良好, 因此在就诊初期忽视了HIV筛查。患者血常规发现血细胞存在异常改变, 提示有贫血可能, 且溃疡期间经常服用消炎药, 以为这些因素直接导致了舌乳头的萎缩及真菌感染。但经过常规的抗真菌治疗后, 患者的真菌感染症状并未得到较好的控制, 并且反复出现大面积的红色斑块样改变, 随即筛查后才发现HIV感染。

临床上口腔黏膜的不规则充血萎缩, 除红斑型念珠菌感染外, 亦多见于维生素B12缺乏及大细胞性贫血患者。以往研究发现, 萎缩性舌炎患者有较高比例的红细胞平均体积升高, 本病例中患者红细胞平均体积略高于正常值, 亦较符合萎缩性舌炎的改变。由于患者血常规中淋巴细胞绝对值及百分数并未有明显改变, 这些因素直接导致了初诊时HIV的漏查, 这提示今后在临床上对类似病损应提高警惕。HIV感染后CD4+T淋巴细胞计数进行性减少, 将CD4+T淋巴细胞数< 200个· μ L-1作为抗病毒治疗开始的依据[5], 目前, 国内外将CD4+T淋巴细胞的水平作为判断HIV相关临床病程的标准, 其数量的改善程度将直接影响HIV患者的转归[6, 7]。本例患者在确诊时, 其CD4+T淋巴细胞计数已降至62个· μ L-1, 并且出现相关口腔症状, 提示诊断较晚。

降低艾滋病的晚期诊断率是目前艾滋病预防工作面临的挑战, 在我国目前HIV的检测主要针对高危人群或临床高度怀疑时才为患者提供HIV检测, 因此, 医务工作者呼吁针对15~65岁人群, 应每年进行1次常规HIV检查, 以提高HIV的检出率, 降低晚期诊断率及误诊率。

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献
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Liu Y, Wu HK, Zhou XD. Research progress of human immunodeficiency virus infection/acquired immunodeficiency syndrome-related oral diseases[J]. Int J Stomatol, 2007, 34(2): 100-103. [本文引用:1]
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