黏膜下腭裂的诊断及治疗
史佳虹, 鲁勇
南京大学医学院附属口腔医院口腔颌面外科 南京 210008
[通信作者] 鲁勇,副主任医师,博士,Email:cleft_surgery@sina.com

[作者简介] 史佳虹,硕士,Email:camillashjh@163.com

摘要

黏膜下腭裂作为腭裂的一种特殊类型,主要临床表现为两侧悬雍垂分叉、硬腭后缘V形骨质缺损、软腭肌肉中线不连续呈透亮影的三联征及腭咽闭合不全、中耳炎等,现存在诊断延误、疗效不佳等问题,需要引起临床注意。本文就其病理病因,临床表现、诊断、分类及治疗方面作一简要综述。

关键词: 黏膜下腭裂; 腭咽闭合不全; 三联征诊断
中图分类号:R782.2+2    文献标志码:A      
Research progress on diagnosis and treatment for submucous cleft palate
Shi Jiahong, Lu Yong
Dept. of Oral and Maxillofacial Surgery, Nanjing Stomatological Hospital, Medical School of Nanjing University, Nanjing 210008, China
Abstract

Submucous cleft palate (SMCP) is a special type of cleft palate, presenting the classic clinical features which are a bifid uvula, a midline transluscent zone (zonapellucida) of the soft palate, and a palpable bony notch within the posterior hard palate. Abnormal insertion of the levator palatini muscle causes velopharyngeal insufficiency (VPI), otitis media and so on. There are always late discovery of SMCP and we observed that the VPI incidence after palatoplasty for SMCP patients was higher than that of other cases of cleft palate. So much attention should be paid to SMCP. This article makes a brief summary of the pathological causes, clinical manifestations, diagnosis and treatment.

Keyword: submucous cleft palate; velopharyngeal insufficiency; triad syndrome diagnosis

黏膜下腭裂(submucous cleft palate, SMCP)又称为腭隐裂, 是腭裂分类的一种, 其特点为腭部的口腔与鼻腔侧黏膜完整而肌肉附着异常。SMCP的发病率为0.02%~0.08%[1, 2]。鉴于SMCP的发病率较低, 再加上SMCP的肌肉组织的缺损常被完整的黏膜所掩盖, 临床上很多非专科医生并不了解该类型的腭裂。

之前的研究[3, 4, 5]表明, SMCP患者确诊年龄普遍偏大, 平均在4~5岁之间, 并且其术后语音效果不如腭裂的其他类型, 不能排除手术年龄延迟对术后语音效果的影响, 因此有必要对SMCP加强重视, 做到早期诊断和及时治疗。本文就SMCP的病因/病理、临床表现、分类、诊断及治疗计划等方面内容作一综述。

1 病理/病因

有学者[6]推测, 腭部的正常发育与腭胚间充质(embryonic palatal nesenchyme, EPM)细胞及上皮细胞有重要联系, 外界因素可诱导腭突间充质细胞过度增殖, 口腔表面上皮细胞凋亡减少, 腭突不能正常抬升和融合, 导致腭裂的发生。Cohen等[7]的研究表明, EPM细胞的发育障碍会导致硬腭后部骨组织发育障碍, 形成骨缺损, 腭部肌肉无法在正常位置附着并在中线处融合。Stal和Hicks[8]对SMCP患者的软腭肌肉进行组织病理学检查发现, 其存在肌肉萎缩及发育不全和纤维沉积的现象, 这也可以解释临床检查所见SMCP患者的软腭肌肉薄弱、活动性差的现象。

SMCP与其他类型唇腭裂一样, 其病因可能为遗传因素所致, 也可能是环境因素所致。各种致畸因素可通过影响腭突细胞的增殖、分化, 进而影响腭部正常发育。Reiter等[9]通过对103名SMCP患者进行暴露因素的回顾性分析后发现, 其中28.2%的母亲在怀孕期间吸烟, 与正常大样本对照组的吸烟率相比, 其差异具有统计学意义, 由此推测, 抽烟可能是SMCP的环境致病因素之一。除此之外, Funato等[10]通过研究T-box转录因子(T-box transcriptional factor, Tbx)1-/-小鼠模型发现, Tbx1失活会导致上皮细胞黏附分离障碍及间叶细胞发育障碍, 进而导致了不完全性腭裂及SMCP的发生。综上, SMCP是一种多基因遗传所致的先天性的颌面部畸形。

2 临床表现

1954年, Calnan[11]提出了SMCP的三联征, 即两侧悬雍垂分叉、硬腭后缘V形骨质缺损、软腭肌肉中线不连续呈透亮影。Archer等[12]认为, 悬雍垂裂是一种微小形式的腭裂, 是SMCP的重要标志。曾有学者[2]报道, SMCP患者悬雍垂裂出现的比率为65%, 在Shprintzen等[13]通过鼻咽纤维镜确诊的25位SMCP患者中, 92%存在悬雍垂裂。由于SMCP的肌肉组织缺损常被完整的黏膜掩盖, 骨质缺损又在硬腭后缘, 临床上常常出现漏诊的现象。由此可见, 悬雍垂裂的诊断最为直观, 因此悬雍垂裂应被常规用于筛查SMCP, 从而有助于其早期诊断及治疗。

SMCP存在着腭部肌肉发育不良的现象, 主要为腭帆提肌未在中线处融合, 而附着在硬腭后缘, 但并不是每个SMCP患者都会存在软腭肌肉中线不连续、呈透亮影的表现。Ominato等[14]的研究表明, SMCP典型三联征的出现率为73.8%, 腭咽闭合不全是SMCP除了典型的三联征之外最为主要的特征, SMCP的患者在任何年龄阶段可表现为无症状, 也可因口腔与鼻腔不能完全封闭而导致语音障碍、语音不清或鼻音过重等一系列症状。早期也可因鼻腔反流, 出现吞咽困难的症状。除此之外, 中耳炎也是比较常见的症状之一, 这主要是由软腭肌肉异常导致的咽鼓管功能障碍所引起的, 中耳炎进一步发展则会引起传导性的听力问题[15, 16]。Ha等[17]分析了92名SMCP患者后发现, 其中8%的患者无症状, 67%的患者存在语音障碍, 47%的患者存在听力障碍。

SMCP可以作为独立的症状单独出现, 也可以为综合征的表现之一, 例如腭-心-面综合征(velo-cardio-facial syndrome, VCFS)。有学者[18]在对VCFS的研究中发现, 70%的VCFS患者存在腭部发育异常, 但是其中仅有不到20%的患者伴随显性的腭裂症状, 更为常见的是SMCP或者隐匿性SMCP。因此对于罹患综合征的患者来说, 要做到仔细检查, 以防遗漏SMCP的诊断, 延误后期治疗。

3 诊断

对SMCP的临床诊断主要依据的临床症状有:三联征, 腭咽闭合不全所致的语音障碍、喂食反流、高鼻音, 咽鼓管障碍等所致中耳炎等; 除此还可以通过辅助检查提高检出率。通过鼻内窥镜可以检查SMCP患者鼻腔侧软腭中央的形态, 软腭中央凹陷或平坦被认为是腭垂部肌肉发育不良的表现[19]。电视透视检查能够实时观察腭咽运动[20]。但是, 无论是鼻咽纤维镜还是电视透视检查, 对于2岁以下的儿童均是不合适的。儿童多在2岁前开始学习语言, 目前大部分的SMCP患者是由于高鼻音、语音不清等症状就诊, 大约在2岁半时才能够进行充分的语音评估, 有研究[21]则表明, 语音习惯大多在3岁前已经养成, 后期较难纠正, 因此临床上迫切需要无创有效的辅助检查方法来提高SMCP的早期诊断率。Perry等[22]指出, 腭咽闭合功能与腭咽肌环的完整性密切相关, 其中腭帆提肌在其中起着重要作用, 因此可以使用磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)观察腭帆提肌的完整性及附着位置, 进而确定是否需要手术。

4 分类

Mori等[23]根据硬腭后缘的骨质缺损将SMCP分为3类, 第一类为后鼻嵴缺失所导致的硬腭后缘小的V型骨质缺损, 第三类为硬腭后缘的骨缺损一直延伸至切牙孔, 两者之间即为第二类; 并使用三维重建腭部骨的方式, 观察了23位患者硬腭后缘骨质缺损类型后发现, 悬雍垂裂的程度及腭咽闭合不全的程度与骨质缺损类型无相关性, 并不能使用骨质缺损程度作为SMCP疾病严重程度的判断指标。但是Ren等[24]发现, 骨缺损中的犁骨发育障碍可能与SMCP患者的上颌骨发育障碍有关。SMCP患者的骨缺损情况与临床表现之间的联系, 仍需要进一步的深入研究。

除了硬腭后缘骨质缺损的分类, 学者们还对SMCP其他相关解剖学异常进行了评价分类。So-mmerlad等[25]对三联征的每项指标进行了评分评价(图1)。

图 1 硬腭骨质缺损、悬雍垂裂以及软腭肌肉异常严重程度的评分标准Fig 1 The grading standard of anatomical abnormality of posterior hard palate, uvula, and musculature

每一项从正常到严重为0~3分, 综合每个特征的评分, SMCP总评分为1~9分, 试图阐明SMCP的解剖学的异常程度与术前术后语音效果之间的关系。

1~3分为隐匿性SMCP, 3~9分为典型SMCP。研究[25]结果表明, 评分的高低与术前重鼻音等症状无相关性, 但对于手术疗效具有一定的预测性, 评分高(大于4分)的, 其腭成形术的术后语音效果越好, 而评分越低者, 即越接近隐匿性SMCP, 其腭成形术的术后效果越差, 并且很可能需要二次手术— — 咽成形手术来纠正腭咽闭合不全。

Smyth[26]在Sommerlad等的基础上进一步分析了SMCP患者的解剖学异常, 同样根据三联征中各项症状的严重程度进行了评分及分类, 总分为0~20分(表1)。

表 1 基于悬雍垂裂、软硬腭裂的临床特点的SMCP评分 Tab 1 The scores of SMCP based on the clinical features of soft or hard palate clefts and abnormality of uvula

根据总评分结果, 1~6分为Ⅰ 型SMCP, 7~12分为Ⅱ 型SMCP, 13~20分为Ⅲ 型SMCP[27]。尹恒等[28]按照是否伴发唇裂以及伴发唇裂的类型将SMCP患者分为3类:单纯SMCP、SMCP伴发单侧唇裂、SMCP伴发双侧唇裂。

5 手术时机与治疗

Park等[5]比较了手术治疗的53位SMCP患者和285位不完全性腭裂的术后疗效, 其中SMCP患者手术年龄平均为(3.9± 1.9)岁, 不完全性腭裂患者的手术年龄平均为(1.3± 0.9)岁, 术后并发症的差异无统计学意义, 但是语音效果的差异有统计学意义, 因此不能排除手术年龄对术后语音效果的影响。

对于腭裂的患者, 学者们普遍认为, 在语言学习前进行手术治疗将有利于建立正确的发音, 而对于SMCP的手术年龄一直存在争议, 有的学者[29]认为应该保守, 对于畸形不明显的患者第一步应接受语音治疗, 也有学者[30]发现手术年龄会影响预后, 造成不可逆的后果。尹恒等[28]对276例SMCP患者的资料进行回顾性研究后发现, 仅有54.71%(151/276)的患者有确切的腭咽闭合不全症状, 需要手术治疗, 34.78%(96/276)患者的腭咽功能良好, 不需要手术治疗。综上所述, SMCP患者是否需要早期手术, 尚缺乏一个客观的评判标准, 对于那些确实需要手术治疗的SMCP患者来说, 还存在治疗时间晚于其他类型腭裂患者, 语音治疗效果欠佳的问题。

Smyth[26]试图通过分析解剖学异常与临床症状、术后语音效果的关系, 将其作为指导手术治疗的依据, 他认为应对SMCP患者进行语音评估, 如果确定其存在腭咽闭合不全症状, 则行手术治疗, 由于充分的语音评估多在2岁半以后才能进行, 所以其纳入研究的51例SMCP患者的手术年龄平均在4岁左右。Smyth通过对SMCP患者术后效果回顾性分析发现Ⅱ 型或Ⅲ 型SMCP常伴随两侧软腭肌肉的分离以及肌环不完整, 行腭帆提肌重建腭成形术术后效果良好; 而对于Ⅰ 型SMCP主张行辅助检查, 判断是否有腭帆提肌止点前徙异常, 若有则行腭成形术, 若无, 则行咽成形术[28, 29]

治疗SMCP的常用手术方法有:切开拉拢缝合法、兰氏法、咽瓣转移术、括约肌咽成形术、腭后退术、软腭成形术(腭帆提肌吊带重建术)、软腭反向双Z瓣术, 以及结合上述2种或2种以上术式的手术方法[31]

6 小结

SMCP尤其是隐匿性SMCP在出现腭咽闭合不全等症状前, 容易漏诊, 一旦发现相关症状中的任意一个, 都应引起临床医生的高度警惕, 基于解剖学异常的评分系统仅能作为手术效果的预测指标, 与术前症状的严重性无相关性。SMCP的治疗流程对于临床诊疗有一定的参考借鉴。

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献
[1] Weatherley-White RC, Sakura CY Jr, Brenner LD, et al. Submucous cleft palate. Its incidence, natural history, and indications for treatment[J]. Plast Re-constr Surg, 1972, 49(3): 297-304. [本文引用:1]
[2] García Velasco M, Ysunza A, Hernand ez X, et al. Diagnosis and treatment of submucous cleft palate: a review of 10cases[J]. Cleft Palate J, 1988, 25(2): 171-173. [本文引用:2]
[3] Hanny KH, de Vries IA, Haverkamp SJ, et al. Late detection of cleft palate[J]. Eur J Pediatr, 2016, 175(1): 71-80. [本文引用:1]
[4] Reiter R, Brosch S, Wefel H, et al. The submucous cleft palate: diagnosis and therapy[J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2011, 75(1): 85-88. [本文引用:1]
[5] Park TS, Bae YC, Nam SB, et al. Postoperative speech outcomes and complications in submucous cleft palate patients[J]. Arch Plast Surg, 2016, 43(3): 254-257. [本文引用:2]
[6] 胡晓, 李叶扬, 梁岷, . 维甲酸改变腭突发育关键时期细胞增殖和凋亡导致腭裂[J]. 中华整形外科杂志, 2016, 32(3): 220-224.
Hu X, Li YY, Liang M, et al. Induced cleft palat by retinoic acid through altering the cell proliferation and apoptosis at the key stages of palatal development[J]. Chin J Plast Surg, 2016, 32(3): 220-224. [本文引用:1]
[7] Cohen SR, Chen L, Trotman CA, et al. Soft-palate myogenesis: a developmental field paradigm[J]. Cleft Palate Craniofac J, 1993, 30(5): 441-446. [本文引用:1]
[8] Stal S, Hicks MJ. Classic and occult submucous cleft palates: a histopathologic analysis[J]. Cleft Palate Craniofac J, 1998, 35(4): 351-358. [本文引用:1]
[9] Reiter R, Brosch S, Lüdeke M, et al. Genetic and environmental risk factors for submucous cleft palate[J]. Eur J Oral Sci, 2012, 120(2): 97-103. [本文引用:1]
[10] Funato N, Nakamura M, Richardson JA, et al. Tbx1 regulates oral epithelial adhesion and palatal deve-lopment[J]. Hum Mol Genet, 2012, 21(11): 2524-2537. [本文引用:1]
[11] Calnan J. Submucous cleft palate[J]. Br J Plast Surg, 1954, 6(4): 264-282. [本文引用:1]
[12] Archer K, Marrinan E, Stearns S, et al. Uvular mal-formation in the presence of deformational plagio-cephaly[J]. J Craniofac Surg, 2015, 26(3): 836-839. [本文引用:1]
[13] Shprintzen RJ, Schwartz RH, Daniller A, et al. Mor-phologic significance of bifid uvula[J]. Pediatrics, 1985, 75(3): 553-561. [本文引用:1]
[14] Ominato R, Kobayashi T, Kodama Y, et al. Clinical investigation of patients with submucous cleft palate: diagnosis and clinical manifestations[J]. J Japan Cleft Palate Assoc, 2016, 41(1): 24-30. [本文引用:1]
[15] Oji T, Sakamoto Y, Ogata H, et al. A 25-year review of cases with submucous cleft palate[J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2013, 77(7): 1183-1185. [本文引用:1]
[16] ten Dam E, van der Heijden P, Korsten-Meijer AG, et al. Age of diagnosis and evaluation of consequences of submucous cleft palate[J]. Int J Pediatr Otorhino-laryngol, 2013, 77(6): 1019-1024. [本文引用:1]
[17] Ha KM, Cleland H, Greensmith A, et al. Submucous cleft palate: an often-missed diagnosis[J]. J Craniofac Surg, 2013, 24(3): 878-885. [本文引用:1]
[18] Friedman MA, Miletta N, Roe C, et al. Cleft palate, retrognathia and congenital heart disease in velo-cardio-facial syndrome: a phenotype correlation study[J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2011, 75(9): 1167-1172. [本文引用:1]
[19] Stern Y, Segal K, Yaniv E. Endoscopic adenoidec-tomy in children with submucosal cleft palate[J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2006, 70(11): 1871-1874. [本文引用:1]
[20] Mostafa E, Rezk I, Awad AH. Assessing palatal mobility in post-tonsillectomy patients[J]. Egypt J Ear Nose Throat All Sci, 2016, 17(2): 71-73. [本文引用:1]
[21] Fulcher A, Purcell AA, Baker E, et al. Listen up: children with early identified hearing loss achieve age-appropriate speech/language outcomes by 3 years-of-age[J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2012, 76(12): 1785-1794. [本文引用:1]
[22] Perry JL, Kuehn DP, Wachtel JM, et al. Using magnetic resonance imaging for early assessment of submucous cleft palate: a case report[J]. Cleft Palate Craniofac J, 2012, 49(4): e35-e41. [本文引用:1]
[23] Mori Y, Hoshi K, Takato T, et al. Submucous cleft palate: variations in bony defects of the hard palate[J]. Br J Oral Maxillofac Surg, 2013, 51(8): e220-e223. [本文引用:1]
[24] Ren S, Ma L, Zhou X, et al. Bony defect of palate and vomer in submucous cleft palate patients[J]. Int J Oral Maxillofac Surg, 2015, 44(1): 63-66. [本文引用:1]
[25] Sommerlad BC, Fenn C, Harland K, et al. Submucous cleft palate: a grading system and review of 40 con-secutive submucous cleft palate repairs[J]. Cleft Palate Craniofac J, 2004, 41(2): 114-123. [本文引用:2]
[26] Smyth AG. Submucous cleft palate: outcomes after primary repair with repositioning of the levator muscle in 51 consecutive patients[J]. Br J Oral Maxillofac Surg, 2016, 54(5): 561-567. [本文引用:2]
[27] Smyth A. Clinical grading system for submucous cleft palate[J]. Br J Oral Maxillofac Surg, 2014, 52(3): 275-276. [本文引用:1]
[28] 尹恒, 郭春丽, 石冰, . 黏膜下腭裂的形态分类与腭咽功能分析[J]. 华西口腔医学杂志, 2016, 34(5): 488-492.
Yin H, Guo CL, Shi B, et al. Morphological classifi-cation and velopharyngeal function analysis of sub-mucous cleft palate patients[J]. West Chin J Stomatol, 2016, 34(5): 488-492. [本文引用:3]
[29] McWilliams BJ. Submucous clefts of the palate: how likely are they to be symptomatic[J]. Cleft Palate Cra-niofac J, 1991, 28(3): 247-251. [本文引用:2]
[30] Shah S, Garg R, Uppal SK, et al. Sub mucous cleft palate with fenestration[J]. Int J Appl Basic Med Res, 2014, 4(Suppl 1): S56-S57. [本文引用:1]
[31] 屈文静, 尹宁北. 隐性腭裂手术治疗进展[J]. 中国美容医学, 2012, 21(9): 1659-1662.
Qu WJ, Yin NB. Surgical treatment progress of submucous cleft palate[J]. Chin J Aesth Med, 2012, 21(9): 1659-1662. [本文引用:1]