再谈唇隐裂整复的手术方法
石冰
口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心
[通信作者] 石冰,教授,博士,Email:shibingcn@vip.sina.com

[作者简介] 石冰,教授,博士,Email:shibingcn@vip.sina.com石冰,现任四川大学二级教授,四川大学华西口腔医院首席专家,博士研究生导师、四川省科学与技术带头人,中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会候任主任委员、中华口腔医学会唇腭裂联盟主任委员,四川省教学名师,四川省卫生计划生育委员会首席专家,《口腔颌面外科学》国家级精品课程负责人,教育部跨世纪人才,卫生计划生育委员会有突出贡献的中青年专家,新世纪百千万人才工程国家级人选,国务院政府津贴获得者,国际牙医师学院院士,美国微笑列车全球唇腭裂医学专家委员会委员,《国际口腔医学杂志》主编。主编和主译出版了《唇鼻整形美容手术图谱》《唇腭裂修复外科学》《唇腭裂手术图谱》《唇腭裂综合治疗学》《Primary Cleft Lip and Palate Repair》《唇腭裂序列治疗丛书》等。获国家自然科学基金重点项目面上项目资助7项,获国家教学成果二等奖2项,中华医学奖(三等奖)1项和四川省科技进步奖(二等奖和三等奖)2项,四川省教学成果一等奖2项。发表论文300余篇,其中SCI数据库收录论文100余篇。临床擅长领域是口腔颌面部畸形与缺损的修复与重建,尤其是先天性唇腭裂原发和继发畸形的外科整复及序列治疗。

摘要

为了适应日益增长的微小型唇裂患儿父母对改进手术效果的要求,笔者从微小型唇裂的形成机制、国外同行的手术方法介绍、笔者的应用体会与新方法的创建和技术操作等方面,介绍了笔者对微小性唇裂畸形本质的认识,对既往国外手术方法的优缺点分析,以及在此基础上进行的新方法设计与应用体会。笔者表示对微小型唇裂整复中皮肤畸形解决办法的探索应成为今后努力的方向。最后笔者强调不断满足患儿父母的需求是医学持续进步的动力,也是医学最本质的追求。

关键词: 唇隐裂; 整复; 手术
中图分类号:R782.2+1    文献标志码:A      
Re-discuss the approaches to microform cleft lip repair
Shi Bing.
State Key Laboratory of Oral Diseases & National Clinical Research Center for Oral Diseases & Dept. of Cleft Lip and Palate Surgery, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University, Chengdu 610041, China
Abstract

To meet the ever demanding rehabilitation standards set by parents of children with microform cleft lip anomalies, the author has been making persistent efforts in improving the surgical outcomes. Basing on understanding of the development mechanism of microform cleft lip, and the advantages and disadvantages of previous surgical techniques, new reconstructive technique was developed and introduced in details here. The cutaneous deformity would be the focus for the future efforts in microform cleft lip repair. Insatiable demands from parents of children with clefts would be the essential impetus for the advancement of cleft repair.

Keyword: microform; repair; operation

唇隐裂又称为微小型唇裂, 是先天性唇裂中一类发生率较低、程度最轻的畸形, 既往外科医生都将其关注点放在完全和不完全性唇裂的整复方法的改进中, 对唇隐裂的整复多是直接应用常规唇裂的方法予以整复。但因为随着孕前检查初筛唇裂畸形等的时间越来越早, 部分其他唇裂被流产或引产, 而微小型唇裂因其畸形轻微得以保留下来, 从而使唇裂构成比发生改变, 表现为该类畸形相对增多, 此外患儿父母越来越重视对隐形唇裂的治疗, 笔者未曾做过调查研究, 但现实是每天找笔者咨询和手术的微小型唇裂患儿父母急剧增多。术前医患沟通与交流的内容变得越来越频繁和细致, 笔者的不少同行也有同感。所以, 微小型唇裂的特殊性突显, 手术治疗效果越来越受到医患双方的关切。笔者所在医院于十余年前开始重视和探索微小型唇裂的整复方法, 从对国外同行方法的使用, 到改进, 再到建立有充足依据的新方法, 历经从理论到技术的思考与比较, 现向同行予以介绍, 希望能起到抛砖引玉之效果。

1 微小型唇裂的形成机制

首先谈一下微小型唇裂的临床表征。不论对微小型唇裂如何分类, 目前学者们对于单侧微小型唇裂的畸形特点描述可总结为以下几点:1)红唇游离缘黏膜凹陷; 2)裂隙侧红唇组织偏薄; 3)唇峰上移; 4)人中嵴处浅的沟痕; 5)口轮匝肌连续性中断; 6)鼻部畸形; 7)侧切牙处骨质缺失[1]。然而, 并不是每一个微小型唇裂患儿都存在以上的全部畸形。

Weinberg等[2]通过对单纯腭裂患者的上唇进行超声检查发现:部分患儿存在着上唇口轮匝肌连续性的中断, 从病因学上对唇腭裂的发生提出自己的看法, 同时从侧面反映出口轮匝肌连续性应当作为微小型唇裂最基本的解剖特征。笔者在实际病例手术中也发现:微小型唇裂患儿的口轮匝肌都或多或少地存在着解剖结构异常, 从轻到重包括裂隙侧鼻底口轮匝肌连续性变薄弱或呈“ V” 字形缺损, 唇弓深面口轮匝肌连结不良或断裂, 裂隙侧口轮匝肌整体发育不足等(图1)。这些导致裂隙侧鼻底凹陷, 鼻小柱偏向非裂隙侧, 人中嵴扁平, 红唇游离缘沟状切迹, 直至唇珠不显和唇峰上移等特征的出现。

图 1 单侧口轮匝肌畸形表现形式的模式图Fig 1 The manifestations of unilateral orbicularis malformations

微小型唇裂另一特征是表皮上常遗留有皮肤凹陷或色素沉着, 而且这种凹陷和色素沉着并不会因为与口轮匝肌间的潜行分离而消失, 说明畸形表现不是源自口轮匝肌的异常分布, 很可能是胚突上皮细胞凋亡融合时遗留的产物。这进一步说明微小型唇裂的畸形是一种由内至外的畸形, 不同患儿的畸形表现只是畸形轻重不同罢了[1]

由此, 可以懂得, 仅重建口轮匝肌的形态, 并不能从根本上解决皮肤的畸形表现, 仅用皮肤的畸形解决办法也改善不了口轮匝肌所致的畸形表现。

2 国外同行的手术方法介绍

概况起来讲, 国外同行的手术方法无外乎2类, 一类是强调从红白唇交界切至前庭黏膜的所谓“ 内切法” , 其优点是保留上唇皮肤的完整性, 避免了皮肤缝合后瘢痕的形成, 非常符合患儿父母的心理需求, 所以也称为唇裂整复中的网络“ 红词” , 频繁地出现在患儿父母的咨询中。该类方法中最具代表性的方法是由一些学者[3, 4]通过对口轮匝肌及人中嵴解剖结构的深刻理解, 提出了经口内切口行口轮匝肌垂直交错缝合来修复唇隐裂(图2)。他们在皮肤浅沟正对的口腔黏膜侧做垂直切口, 将口轮匝肌暴露并劈开分成两瓣, 外侧上叶肌肉瓣固定缝合于人中窝处真皮下, 然后将内侧上叶肌瓣放在其下, 下方肌肉垂直交错缝合, 以此来增加人中嵴厚度及恢复口轮匝肌的连续性, 且同时矫正了鼻底部塌陷。对于鼻畸形修复, 则采取改良的鼻翼缘倒“ U” 形切口及末端“ V” 形回切[5]。同时, 红唇部畸形则采取局部“ Z” 改形矫正。此法在口腔黏膜侧做切口, 通过模拟正常解剖结构来重建口轮匝肌功能及人中嵴, 同时行鼻畸形矫正, 术后上唇无手术瘢痕, 所获得的手术效果令人满意。但在长期随访过程中发现该法存在着以下问题:1)幼儿口轮匝肌过于薄弱, 无法劈开形成上下两叶肌肉瓣; 2)肌肉瓣的交错缝合导致红唇缘膨隆, 影响美观; 3)再造人中厚度降低及形态圆钝。Kim等[6]在其2017年发表的文章中, 对以上问题进行了分析并做了术式改良, 同时指出该法不适用于上唇过短的患者。

图 2 Cho单侧微小型唇裂手术切口示意图Fig 2 Cho incision of unilateral microform cleft lip repair

另外一类手术方法的操作者们[7, 8]则坚持应用经典的全层切开的单侧唇裂手术方法, 只是对切口的长短和范围进行了限制(图3), 他们认为只有如此才能彻底暴露术区, 完全矫正口轮匝肌畸形和皮肤畸形, 因术后伤口张力较其他唇裂术后的伤口张力明显减小, 所以术后皮肤瘢痕并不明显。

图 3 Mulliken单侧微小型唇裂手术切口示意图Fig 3 Mulliken incision of unilateral microform cleft lip repair

3 笔者的应用体会与新方法的创建

从十余年前开始, 受患儿父母的强烈要求和同行影响的压力, 笔者开始认识到, 需要对微小型唇裂的整复方法, 特别是手术入路做出改进, 以满足患儿父母的需求和专业进步。最先开始尝试的是Cho等[5]报道的口腔内切口入路, 用镜面反向成像的原理, 完成口轮匝肌重建, 对上移的唇峰则采取利用上唇皮肤可弹性移动的道理或唇峰之上小型曲线切口直线缝合的理论予以下降和重建唇弓。从效果而言, 即刻效果达到了上唇皮肤免做切口和重建口轮匝肌的目的。但随着患儿复诊时间的来临, 越来越多的患儿表现出唇峰下降不足, 裂隙侧红唇肥厚或下坠等继发畸形表现。在二期整复中发现, 这些肥厚的红唇多是由黏膜下纤维组织增生所致。可能是口腔前庭内切口长, 分离范围广泛, 创伤较大所致。

为了避免“ 内切法” 所致的黏膜下纤维化, 笔者将切口仅局限在红白唇交界处, 同时采用“ Z” 字形的切口设计, 充分下降唇峰(图4)。通过“ Z” 字形皮肤切口, 作皮肤与口轮匝肌间的分离, 直至裂隙侧鼻底, 用2个小单勾沿红唇缘两侧向上, 与面部平面成垂直方向牵开皮肤, 可直视观察到口轮匝肌在鼻底的V形凹陷或薄弱处, 用眼科小剪刀从肌肉的最上端, 沿V形凹陷剪开口轮匝肌上端或全部, 然后继续水平剪断非裂隙侧口轮匝肌在前鼻嵴的附着, 使唇峰和唇珠深面的口轮匝肌下降。再在裂隙侧口轮匝肌的鼻翼基部水平剪断口轮匝肌, 形成鼻翼肌皮瓣。最后将鼻翼肌皮瓣与非裂隙侧鼻小柱皮下肌肉缝合, 矫正鼻小柱偏斜, 将两侧口轮匝肌瓣相对缝合形成裂隙侧人中嵴和人中窝。最后通过红白唇“ Z” 字三角瓣的交叉, 恢复红唇的连续性。必要时继续用多组“ Z” 字瓣交叉, 修复红唇游离缘的连续性。这种方法的优点是切口小, 但缺点是术中操作较为困难, 因为切口暴露受角度影响较大, 术中若操作不娴熟, 往往致切口周围皮肤组织糜烂, 影响伤口的愈合效果。

图 4 笔者设计方法的应用Fig 4 The application of the design method by Shi Bing

如何避免做皮肤切口, 又不形成红唇黏膜下纤维化, 同时保证伤口愈合良好, 又便于完成口轮匝肌的畸形矫正等问题, 笔者设计了在前述红白唇皮肤作“ Z” 字形切口或“ V” 字形切口(遇裂隙两侧唇峰等高时)的基础上, 增加了在裂隙侧前庭沟作1~2 cm黏膜切口的口内外双入路的新方法(图5)。

图 5 笔者单侧微小型唇裂手术切口示意图Fig 5Shi Bing incision of unilateral microform cleft lip repair

此举既保证从前庭沟暴露、分离和重建口轮匝肌的目的, 切口距目标肌肉近, 方便术者直视下操作, 且无需作上唇黏膜的广泛剥离。

红白唇的切口只需完成小三角瓣的旋转交叉和缝合, 必要时也可辅助皮下分离鼻底皮下区域, 确保了伤口的顺利愈合(图6、7)。避免了前述各种方法的不足, 保留了各自的优点, 医患双方都对术后效果较为满意。

图 6 笔者新单侧微小型唇裂手术方法效果病例Fig 6 Case repaired with Shi Bing new techniques of unilateral microform cleft lip repair

图 7 另一例微小型唇裂病例术前、术后的比较Fig 7 Another case repaired by Shi Bing new techniques of unilateral microform cleft lip repair

4 微小型上唇皮肤畸形的矫正时机与方法

如前所述, 微小型唇裂皮肤畸形并非来自于口轮匝肌畸形, 故在上唇皮肤的矫治上也不能寄期望于通过口轮匝肌的矫正而矫正。所以对于皮肤凹陷和色素明显的患儿, 笔者还是建议患儿父母同意在手术中一并切除, 具体可以根据皮肤畸形的长度和宽窄, 以及形态, 在唇峰之上设计各种皮肤切口(图8)。对于那些皮肤畸形和色素确实不明显的患儿, 则需与父母充分沟通, 或保或留, 双方要达成一致意见方可手术。对于不愿切开上唇皮肤的患儿父母, 笔者从不勉强, 而是在术后再观察几年, 或更长的时间, 总结规律, 寻找方法。除了可二期切除有色素或凹陷的表皮外, 笔者最近还尝试着用激光治疗, 但尚无成熟的经验介绍, 这是今后努力的方向。

微小型唇裂患儿父母对医者的要求和满意是笔者持续前进的动力, 不管困难有多大, 都不应放弃, 并将这种压力转化为动力, 朝着实现医学为人类解除身心之病痛的崇高目标迈进。

图 8 各种单侧微小形唇裂皮肤切口的设计Fig 8 Incision design of skin in vary microform unilateral cleft lip

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献
[1] Kim EK, Khang SK, Lee TJ, et al. Clinical features of the microform cleft lip and the ultrastructural characteristics of the orbicularis oris muscle[J]. Cleft Palate Craniofac J, 2010, 47(3): 297-302. [本文引用:2]
[2] Weinberg SM, Brand on CA, McHenry TH, et al. Re-thinking isolated cleft palate: evidence of occult lip defects in a subset of cases[J]. Am J Med Genet A, 2008, 146A(13): 1670-1675. [本文引用:1]
[3] Cho BC. New technique for correction of the micro-form cleft lip using vertical interdigitation of the or- bicularis oris muscle through the intraoral incision[J]. Plast Reconstr Surg, 2004, 114(5): 1032-1041. [本文引用:1]
[4] Desrosiers AE 3rd, Kawamoto HK, Katchikian HV, et al. Microform cleft lip repair with intraoral muscle interdigitation[J]. Ann Plast Surg, 2009, 62(6): 640-644. [本文引用:1]
[5] Cho BC, Baik BS. Correction of cleft lip nasal de-formity in Orientals using a refined reverse-U incision and V-Y plasty[J]. Br J Plast Surg, 2001, 54(7): 588-596. [本文引用:2]
[6] Kim MC, Choi DH, Bae SG, et al. Correction of minor-form and microform cleft lip using modified muscle overlapping with a minimal skin incision[J]. Arch Plast Surg, 2017, 44(3): 210-216. [本文引用:1]
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