精神/智力残疾儿童的口腔健康促进和维护
游文喆, 夏斌
北京大学口腔医学院•口腔医院儿童口腔科,国家口腔疾病临床医学研究中心,口腔数字化医疗技术和材料国家工程实验室,口腔数字医学北京市重点实验室 北京 100081
[通信作者] 夏斌,教授,博士,Email:summerinbeijing@vip.sina.com

[作者简介] 游文喆,学士,Email:284166528@qq.com

摘要

精神/智力残疾儿童口腔健康逐渐得到重视,为了有效改善并长期维护这类儿童的口腔健康,需培养其口腔卫生独立维护能力;同时,监护人(看护人)与口腔保健人员也需发挥关键作用。本文就精神/智力残疾儿童的口腔健康促进和维护方法方面的研究进行综述,以期为国内开展其口腔健康相关工作和研究提供参考。

关键词: 精神残疾; 智力残疾; 儿童; 口腔健康; 健康促进
中图分类号:R78    文献标志码:A      
Oral health promotion and maintenance of mental/intellectual disabled children
You Wenzhe, Xia Bin.
Dept. of Pediatric Dentistry, School and Hospital of Stomatology, Peking University & National Clinical Research Center for Oral Disease & National Engineering Laboratory for Digital and Material Technology of Stomatology & Beijing Key Laboratory of Digital Stomatology, Beijing 100081, China
Abstract

Oral hygiene status of mental/intellectual disabled children has got more and more attention. It’s of great importance to help them to maintain oral health independently. Meanwhile, guardians and oral hygienists should play important roles in it. This review mainly summarized relevant studies on oral health promotion and maintenance of mental/intellectual disabled children, therefore, it could be referred in relevant studies in the future.

Keyword: mentally disabled; intellectual disabled; children; oral health; health promotion

第二次全国残疾人抽样调查资料[1]显示, 中国精神残疾人数614万, 智力残疾人数554万, 共占总人口的0.89%。在学龄期(6~14岁)儿童中, 精神/智力残疾儿童共82万人。这类儿童因认知功能受损, 在口腔健康维护和接受治疗方面有许多不同于普通儿童之处。国内尚未有促进和维护特殊儿童口腔健康方面研究的系统报道, 本文特对国内外相关文献进行综述。

1 精神残疾与智力残疾的概念

根据世界卫生组织公布的《国际功能、残疾和健康分类》显示:精神残疾是指各类精神障碍持续1年以上未痊愈, 由于患者的认知、情感和行为障碍, 影响其日常生活和社会参与。智力残疾是指智力显著低于一般人水平, 并伴有适应行为的障碍[2]。此类残疾是由于神经系统结构、功能障碍, 使个体活动和参与受到限制, 需要环境提供全面广泛的支持。

2 精神/智力残疾儿童口腔疾病的流行情况

对精神/智力残疾儿童进行口腔健康调查存在各种各样的困难, 因此缺乏大规模的流行病学调查结果, 笔者将对此类儿童龋病、牙周病、错畸形的流行情况总结如下。

2.1 龋病

根据2010年广州市特殊教育学校精神/智力残疾儿童的龋病流行情况调查[3]显示:6~17岁儿童患龋率和龋均数为54.1%和1.99, 龋补构成比仅为2.0%。印度2014年针对特殊学校的1项调查[4]显示, 特殊学校儿童的龋病患病率可达92.7%。精

神/智力残疾儿童的龋病患病率和龋均数高于视力残疾和聋哑儿童, 其原因是这类儿童常合并行为、理解能力受限, 而视力残疾和聋哑儿童只伴有行为受限[5]

2.2 牙周病

1项针对杭州市98名4~13岁自闭症儿童的调查[6]显示:69.39%的自闭症儿童存在牙龈出血、牙结石等问题, 牙周疾病发病率较高, 男童高于女童。儿童龈炎的高发生率主要与菌斑清除不佳有关, 从普通人群牙周疾病的高发病率可以发现, 日常刷牙对于菌斑的清除是不彻底的, 儿童亦是如此。由于精神/智力残疾儿童的自我口腔保健能力低下, 多不能配合刷牙, 他们的菌斑指数平均可达2.09(中等量菌斑水平)[3]。经过正确刷牙, 可有效清除菌斑, 使这类儿童的龈炎得到有效控制[7]。还有学者[8]发现, 精神/智力残疾儿童口内的牙周致病菌, 如牙龈卟啉单胞菌、齿垢密螺旋体、中间普氏菌等, 多于普通儿童。在菌斑状况相同的情况下, 残疾儿童牙龈的免疫炎症反应强于正常儿童[9, 10]。另外, 精神/智力残疾儿童常需服用抗精神病药, 某些药物的不良反应会引起唾液分泌减少、口腔黏膜干燥等不良反应, 也是牙周疾病发生的原因之一[11]

2.3 错畸形

在罗伟2010年对广州市677名6~17岁精神/智力残疾儿童的调查[3]中显示, 错畸形发病率达57.0%。研究[12]显示, 精神/智力残疾儿童常有吐舌和张口呼吸习惯, 这是他们错畸形高发的原因之一。存在错畸形的牙列往往不易自洁, 这又是龋病和牙周病的危险因素[13]。错畸形增大了这类儿童口腔清洁的难度, 因此他们更需要适合自身的口腔健康维护方法。

3 健康促进与维护
3.1 针对残疾儿童

帮助精神/智力残疾儿童建立良好的口腔卫生, 最重要的是帮助培养其长期有效维持口腔卫生的能力[14]。教会这些孩子有效刷牙可以减少其家庭在口腔治疗方面的支出和看牙的次数。通常, 大于6岁的儿童就会具备独立刷牙的能力。手的运动灵活性不仅与年龄有关, 还与受到的教育有关。因此, 智力发育水平达到6岁及以上的孩子, 在其运动功能基本正常的情况下接受刷牙指导后, 研究者可以根据其运动灵活性判断其是否具有独立刷牙的能力。研究[7, 15]显示, 轻到中度精神/智力残疾儿童是可以独立完成刷牙的。

精神/智力残疾儿童的认识能力大多较为低下, 并且手部运动能力有限, 因此, 开展面向精神/智力残疾儿童的健康教育时, 不能只进行简单的、枯燥的知识传授, 而应该让他们培养健康行为, 甚至可以采用“ 行” 先于“ 知” 的方法[16]。比如, 教会他们学会刷牙比让其理解刷牙的意义更为重要, 重点加大行为训练的力度。和正常儿童相比, 精神/智力残疾儿童需要接受系统的训练而非替代学习, 才能掌握刷牙这项生活技能。有研究者[17]建议特殊学校将口腔健康作为教学以及行为训练的一部分。按照Riches的训练方法, 教授这些孩子刷牙时的9条基本原则如下:1)让他们明确当前正在学习刷牙; 2)示范刷牙; 3)确认他们知道要刷牙; 4)让儿童执行刷牙, 并在必要时给予指导; 5)奖励; 6)记录成绩; 7)在恰当的环境, 例如洗漱间, 进行大量有指导的练习; 8)有任何错误发生时, 立即给予纠正; 9)尽快减少鼓励和奖励, 使他们可以独立刷牙[18, 19]。在教授中, 使用图片辅助以及播放刷牙录像[20]反复强化的方法可以达到较好的效果[21, 22]

3.2 监护人(看护人)

监护人(看护人)应学会帮助这些孩子进行口腔清洁的方法, 并且认识到口腔健康的重要性, 提高对于口腔卫生的重视程度[21]。研究[23]表明, 在精神/智力残疾儿童中, 独立刷牙的孩子比非独立刷牙的孩子有更高的患龋率, 其原因是家长和护理人员监督作用的缺失, 他们独立刷牙的质量无法保证。家长应帮助并督促智力残疾儿童刷牙, 检查刷牙效果, 以降低患龋风险[14]。重度精神/智力残疾儿童常常伴有肢体残疾, 因此他们通常需要监护人(看护人)帮助完成刷牙行为。

3.3 口腔保健人员

研究[24]显示, 口腔保健人员对于精神/智力残疾儿童刷牙行为的教育和强化可以改善他们的刷牙行为并维持效果。口腔医生可通过对家长和特殊教育学校的老师进行培训, 达到改善这类儿童口腔卫生的目的[7]。除此之外, 口腔保健人员还应从以下几个方面改善他们的口腔健康情况:1)向家长或者特殊学校老师介绍先进适用的口腔护理产品; 2)指导特殊教育学校使用合理剂量的氟片来预防龋齿; 3)指导家长或者学校老师为这类儿童制定合理的饮食习惯[14]; 4)建立供残疾儿童就诊的途径, 建立口腔治疗查询的网站, 制定针对残疾儿童的临床治疗指南; 5)对适龄精神/智力残疾儿童进行窝沟封闭; 6)帮助这类儿童制定个性化的刷牙方法。精神/智力残疾儿童的配合程度与理解能力差异较大, 故需要对其不同情况进行个性化分析, 采用不同的治疗方法。较为配合的残疾儿童可采用行为诱导下治疗, 配合程度差的儿童可采用镇静/全麻下治疗。

4 口腔健康维护方法
4.1 刷牙方法

每日早晚2次刷牙, 即可达到良好的菌斑控制效果[14]。对可自行刷牙的精神/智力残疾儿童来说, 国际特殊奥林匹克委员会推荐的刷牙方法如下:先将牙刷呈45° 放置在牙与牙龈交界处前后刷, 然后将牙刷立起, 清洁上下前牙的舌侧面。接着从上牙开始, 刷内外侧和咬合面, 同样的方法刷下牙, 保证每颗牙都刷到。最后刷一下舌苔。如果残疾儿童的运动受限, 可以使用滚动的方法, 使牙刷的刷毛始终与牙齿接触, 按照牙齿的外形移动牙刷。

若需由看护人刷牙, 可采用坐姿法或者卧姿法。坐姿刷牙时, 儿童坐于椅上, 看护人从背后环抱住儿童, 将左手放置于儿童颏下, 固定头部。当儿童无法保持长时间张口时, 可采用消毒过的开口器或者湿布或者3、4个绑在一起的冰棍柄来辅助张口。用豆袋椅或束缚带可帮助儿童减少不适并控制身体的移动。刷牙时可面朝一面镜子, 这样可以分散儿童的注意力并且帮助他们理解刷牙这一行为。采用卧姿刷牙时, 儿童仰卧在床或者沙发上, 头部可放于护理者膝盖上, 护理者用一只手固定住儿童头部。对于要对多名残疾儿童进行刷牙操作的护理人员来说, 佩戴护目镜、面罩和手套可有效地防止交叉感染。

4.2 口腔清洁用具

4.2.1 牙刷 智力残疾儿童运动受限, 并且很难理解如何正确刷牙, 改进传统牙刷进行以适应其特殊需要是必要的[23]。将刷柄放入自行车扶手柄中或用布包裹刷柄可帮助残疾儿童握持。将刷柄在热水中放置一段时间, 待橡胶柄软化后将刷柄弯至合适的角度, 可以使刷头更好地与牙齿接触。电动牙刷在使用时只需少量的手部运动即可有效刷牙, 其对于精神/智力残疾儿童菌斑控制的有效性在许多研究中都得到证明。

4.2.2 牙膏 对于智力残疾儿童来说, 学会如何避免吞咽牙膏是困难的。过多的吞咽牙膏会导致胃部不适, 若吞咽的牙膏含有氟化物, 则会引起呼吸困难和呕吐。因此, 对于残疾儿童来说, 每次刷牙使用的牙膏量大约黄豆大小, 这样即使吞咽也不会引起任何不良反应。

4.2.3 漱口水 虽然刷牙能够清除大部分菌斑, 但邻间隙的菌斑无法通过刷牙清除。对于残疾儿童的护理人员来说, 帮助残疾儿童使用牙线过于困难。因此, 使用漱口水可以有效地替代牙线。严重残疾的儿童由于无法完成漱口动作, 使用漱口水对于他们来说也是非常困难的, 并可能导致儿童吞咽漱口水[7]。因此, 可以使用牙刷蘸取漱口水而非牙膏刷牙, 或者用海绵、纱布蘸取漱口水涂抹于牙面和牙龈, 口腔黏膜则可用浸泡了水或氯己定的长柄棉签清理。这种棉签的签柄应当柔软, 避免损伤黏膜。尽管大多数人用氟化物牙膏刷牙的方法去除牙面上的斑块, 但是研究表明蘸取漱口水刷牙同样能起到去除菌斑的效果。有学者[25]建议家长或护理人员每日将0.12%的氯己定喷雾喷于儿童牙面, 也能有效减少菌斑附着。

4.3 喂养习惯

台湾1项针对168名6~12岁精神/智力残疾儿童的调查[14]显示, 有46%的家长或护理者会将糖作为行为控制的奖励, 这是残疾儿童龋病发病率高于正常儿童的原因之一。大部分情况下, 残疾儿童进食的种类和次数是由家长和护理者决定的。因此如果过于频繁地摄入糖, 这些孩子的口腔情况会更糟糕。反之, 如果采用正确的喂养方式, 精神/智力残疾儿童的口腔健康状况可以和正常儿童一样, 甚至好于正常儿童[14, 26]。如果这类儿童服用一些含糖量高的流体药物, 那么要避免在午休或者就寝前服用。最好能让儿童保持清醒时服药, 服用后尽快漱口, 或和药剂师沟通后更换无糖药物。

4.4 定期口腔检查

定期口腔检查是预防口腔疾病的有效措施。精神/智力残疾儿童存在表达障碍, 父母往往会低估这些孩子牙痛的程度, 所以临床上这类儿童就医时往往口腔健康状况极差。研究[27]发现, 9种行为(吃饭时哭泣、后牙咀嚼、偏侧咀嚼、刷上牙困难、刷下牙困难、拒绝吃糖、咀嚼困难、抓脸、夜晚哭泣)在牙疼的儿童中出现的频率更高。牙科不适行为量表是根据这9种行为的出现频率来打分的, 可以方便、准确地评估智力残疾儿童的牙疼程度, 帮助他们早期就医[9, 28, 29]。在进行口腔检查前, 监护人可以进行一些配合检查的动作训练, 比如大张口、将手放于腹部、将唾液吐于洗手池内等动作。口腔医师根据患儿的配合程度, 可以选择窝沟封闭、局部涂氟等方法来帮助其预防龋病。

5 社会支持

医疗资源缺乏是造成精神/智力残疾儿童龋病和牙周病高发的一大因素。杭州市98名自闭症儿童近1年内牙科就诊率为8.93%, 窝沟封闭率为17.54%, 龋齿充填率为5.69%, 残疾儿童口腔治疗需求远未满足, 其原因是家长对这些孩子口腔健康的重视不足, 且为残疾儿童服务的医疗机构较少[6]。与精神/智力残疾儿童的沟通障碍以及这些孩子对于治疗的配合性差, 使许多口腔医生拒绝为这类儿童提供口腔治疗。残疾儿童的口腔疾病常需要镇静下或全麻下治疗, 而国内能够提供这类治疗的医疗机构较少。

口腔医疗资源的可及性还受到社会经济地位的影响, 经济因素是阻碍残疾儿童获得充分口腔医疗资源的一大因素。低收入人群的牙科就诊率往往较低, 而残疾儿童家庭多属于低收入家庭。相比其他健康问题, 这类儿童的口腔健康问题往往不易获得必要的医疗支出。经济是阻碍残疾儿童获得口腔医疗资源的一大因素。因此, 帮助残疾儿童获得就诊途径, 需要解决经济障碍。目前我国的医疗救助的主要形式分为2种:一是帮助低保对象加入城乡居民医疗保险或新农保, 二是在个人自负的基础上进行报销。简单的医疗救助无法从根源上解决经济问题, 后付制的时间滞后性使得智力残疾人仍然需要借钱看病, 或因无力支付而无法就医, 单纯的医疗救助无法解决智力残疾儿童的医疗费用问题。

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献
[1] 第二次全国残疾人抽样调查领导小组, 中华人民共和国国家统计局. 2006年第二次全国残疾人抽样调查主要数据公报[J]. 中国康复理论与实践, 2006, 12(12): 1013.
Leading Group of the Second China National Sample Survey on Disability, National Bureau of Statistics of the People’s Republic of China. Communique on major statistics of the second China national sample survey on disability[J]. Chin J Rehabil Theory Pract, 2006, 12(12): 1013. [本文引用:1]
[2] 中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局, 中国国家标准化管理委员会. 残疾人残疾分类和分级[S]. 2011.
General Administration of Quality Supervision, In-spection and Quarantine of People’s Republic of China, National Stand ardization Management Com-mittee of China. Assessment and classification of disability[S]. 2011. [本文引用:1]
[3] 罗伟. 广州市特殊教育学校智力/精神障碍儿童口腔健康状况调查[D]. 广州: 中山大学, 2010.
Luo W. Oral health survey of intellectual/mental retarded children in special educational schools in Guangzhou[D]. Guangzhou: Sun Yat-sen University, 2010. [本文引用:3]
[4] Solanki J, Gupta S, Ary a A. Dental caries and perio-dontal status of mentally hand icapped institutilized children[J]. J Clin Diagn Res, 2014, 8(7): ZC25-ZC27. [本文引用:1]
[5] Al-Qahtani Z, Wyne AH. Caries experience and oral hygiene status of blind, deaf and mentally retarded female children in Riyadh, Saudi Arabia[J]. Odon-tostomatol Trop, 2004, 27(105): 37-40. [本文引用:1]
[6] 李进红, 钟伟英, 张帅, . 自闭症儿童口腔健康状况调查[J]. 浙江预防医学, 2016, 28(4): 424-426.
Li JH, Zhong WY, Zhang S, et al. Oral hygiene status of children with autism[J]. Zhejiang Prev Med, 2016, 28(4): 424-426. [本文引用:2]
[7] Stefanini M, Sangiorgi M, Roncati M, et al. Effect on plaque control in children patients with Down syndrome using Digital Brush with or without chlor-hexidine: a rand omized clinical trial[J]. Spec Care Dentist, 2016, 36(2): 66-70. [本文引用:4]
[8] Faria Carrada C, Almeida Ribeiro Scalioni F, Evan-gelista Cesar D, et al. Salivary periodontopathic bac-teria in children and adolescents with down syn-drome[J]. PLoS One, 2016, 11(10): e0162988. [本文引用:1]
[9] Leite MF, Aznar LC, Ferreira MC, et al. Increased salivary immunoglobulin A and reduced α-amylase activity in whole saliva from spastic cerebral palsy individuals[J]. J Oral Pathol Med, 2013, 42(6): 480-485. [本文引用:2]
[10] Cavalcante LB, Tanaka MH, Pires JR, et al. Expre-ssion of the interleukin-10 signaling pathway genes in individuals with Down syndrome and periodon-titis[J]. J Periodontol, 2012, 83(7): 926-935. [本文引用:1]
[11] Jaber MA. Dental caries experience, oral health status and treatment needs of dental patients with autism[J]. J Appl Oral Sci, 2011, 19(3): 212-217. [本文引用:1]
[12] 傅民魁. 口腔正畸学[M]. 6版. 北京: 人民卫生出版社, 2012.
Fu MK. Orthodontics[M]. 6th ed. Beijing: People’s Medical Publishing House, 2012. [本文引用:1]
[13] Oliveira AC, Paiva SM, Martins MT, et al. Prevalence and determinant factors of malocclusion in children with special needs[J]. Eur J Orthod, 2011, 33(4): 413-418. [本文引用:1]
[14] Liu HY, Huang ST, Hsuao SY, et al. Dental caries associated with dietary and toothbrushing habits of 6- to 12-year-old mentally retarded children in Tai-wan[J]. J Dent Sci, 2009, 4(2): 61-74. [本文引用:6]
[15] Reynolds WE, Block RM. Evaluating the effectiveness of instruction in oral hygiene for mentally retarded boys[J]. J Public Health Dent, 1974, 34(1): 8-12. [本文引用:1]
[16] 王雁. 智力残疾儿童的健康行为状况评估[J]. 中国学校卫生, 2000, 21(1): 18-19.
Wang Y. Evaluation of the performance in mental retarded children[J]. Chin J School Health, 2000, 21(1): 18-19. [本文引用:1]
[17] Bhambal A, Jain M, Saxena S, et al. Oral health pre-ventive protocol for mentally disabled subjects—A review[J]. J Adv Dent Res, 2011, 2(1): 21. [本文引用:1]
[18] 李旭培, 单敬, 田宝. 智力残疾青少年生活技能训练[J]. 中国康复理论与实践, 2008, 14(5): 416-418.
Li XP, Shan J, Tian B. Life skills training for adole-scent with mental retardation[J]. Chin J Rehabil Theory Pract, 2008, 14(5): 416-418. [本文引用:1]
[19] Riches VC. Everyday social interaction: a program for people with disabilities[J]. J Int Dev Disabil, 1997 (3): 221-222. [本文引用:1]
[20] Gül SO. The combined use of video modeling and social stories in teaching social skills for individuals with intellectual disability[J]. Kuram ve Uygulamada Egitim Bilimleri, 2016, 16(1): 83-107. [本文引用:1]
[21] Pilebro C, Bäckman B. Teaching oral hygiene to children with autism[J]. Int J Paediatr Dent, 2005, 15(1): 1-9. [本文引用:2]
[22] Goyal S, Thomas BS, Bhat KM, et al. Manual tooth-brushing reinforced with audiovisual instruction versus powered toothbrushing among institutionalized men-tally challenged subjects—a rand omized cross-over clinical trial[J]. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 2011, 16(3): e359-e364. [本文引用:1]
[23] Martens L, Marks L, Goffin G, et al. Oral hygiene in 12-year-old disabled children in Fland ers, Belgium, related to manual dexterity[J]. Community Dent Oral Epidemiol, 2000, 28(1): 73-80. [本文引用:2]
[24] Faulks D, Freedman L, Thompson S, et al. The value of education in special care dentistry as a means of reducing inequalities in oral health[J]. Eur J Dent Educ, 2012, 16(4): 195-201. [本文引用:1]
[25] Viana GR, Teiltelbaum AP, dos Santos FA, et al. Chlorhexidine spray as an adjunct in the control of dental biofilm in children with special needs[J]. Spec Care Dentist, 2014, 34(6): 286-290. [本文引用:1]
[26] Palin T, Hausen H, Alvesalo L, et al. Dental health of 9—10-year-old mentally retarded children in eas-tern Finland [J]. Community Dent Oral Epidemiol, 1982, 10(2): 86-90. [本文引用:1]
[27] Versloot J, Veerkamp JS, Hoogstraten J. Dental dis-comfort questionnaire: assessment of dental discom-fort and /or pain in very young children[J]. Community Dent Oral Epidemiol, 2006, 34(1): 47-52. [本文引用:1]
[28] Versloot J, Hall-Scullin E, Veerkamp JS, et al. Dental discomfort questionnaire: its use with children with a learning disability[J]. Spec Care Dentist, 2008, 28(4): 140-144. [本文引用:1]
[29] Krekmanova L, Hakeberg M, Robertson A, et al. Perceived oral discomfort and pain in children and adolescents with intellectual or physical disabilities as reported by their legal guardians[J]. Eur Arch Paediatr Dent, 2016, 17(4): 223-230. [本文引用:]